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15/04/2020 18:51

Gestantes e COVID-19 - informações atualizadas

Atualmente os dados sobre o comprometimento de gestantes são limitados e pesquisas estão sendo desenvolvidas para entender os impactos da infecção da COVID-19 durante a gestação. A possibilidade de que elas corram mais riscos e possam desenvolver uma doença mais grave do que a população em geral não pode ser afastada, pois as mudanças no corpo e no sistema imunológico durante a gestação podem colocá-las em maior risco. Como é sabido, algumas infecções respiratórias podem comprometer mais severamente as gestantes.

O Ministério da Saúde passou a incluir a partir de abril as gestantes e as puérperas, mães de recém-nascidos, na lista do grupo de risco para o novo COVID-19. Segundo o Ministério da Saúde, grávidas e mulheres que deram à luz recentemente são mais vulneráveis a infecções no geral e, por isso, estão nos grupos de risco do vírus da gripe. Antes, só a gestação de alto risco era considerada condição para desenvolver casos graves da covid-19. “Estudos científicos apontam que a fisiopatologia do vírus H1N1 pode apresentar letalidade nesses grupos associados à história clínica de comorbidades dessas mulheres. Sendo assim, para a infecção pelo COVID-19, o risco é semelhante pelos mesmos motivos fisiológicos, embora ainda não tenha estudo específico conclusivo”, afirma em nota o Ministério da Saúde.

Para se proteger da COVID-19 as recomendações básicas são tomar as devidas precauções e relatarem possíveis sintomas associados ao quadro da infecção respiratória pelo vírus, incluindo febre, tosse ou dificuldades para respirar, para seus provedores de cuidados de saúde o mais precocemente possível. O espectro clínico da infecção pelo COVID-19 é muito amplo, podendo variar de um simples resfriado até uma pneumonia severa. Com base nos dados clínicos e de pesquisa disponíveis as características clínicas das gestantes com COVID-19 que se apresentam a partir do segundo trimestre são semelhantes às de não grávidas.
Importante lembrar que gestantes e puérperas têm potencial maior de risco para complicação por infecções pelo vírus influenza H1N1. Como esse vírus também é responsável por quadros gripais, é muito importante que gestantes e puérperas sempre sejam avaliadas quando apresentam quadros gripais.

Dividimos as informações em perguntas e respostas para facilitar a leitura. 

Se está grávida, como se proteger contra a COVID-19?

As orientações para evitar a infecção pela COVID-19 que se aplicam às outras pessoas, as gestantes também devem seguir para se proteger, são elas:

Lavar as mãos com álcool em gel ou água e sabão. Manter uma distância segura entre você e as outras pessoas; Uusar uma máscara cirúrgica na presença de sintomas respiratórios; Manutenção de distância social (no mínimo 1 metro) tanto quanto possível. Evitar tocar seus olhos, nariz e boca. Praticar a etiqueta respiratória, cobrindo sua boca e o nariz com seu cotovelo dobrado ou com lenço quando tossir ou espirrar, e descartar o lenço utilizado imediatamente. Procurar logo assistência médica se tiver febre, tosse ou dificuldade para respirar. Telefone antes de ir para a unidade local e siga as instruções da autoridade sanitária local. Seguir com suas rotinas de acompanhamento médicos, seja gestante ou puérpera, incluindo aquelas afetadas pela COVID-19.

As gestantes devem ser testadas para o COVID-19?

As recomendações da OMS são que as gestantes com sintomas da COVID-19 devem ser priorizadas para testagem. Pois elas podem necessitar de cuidados especializados se tiverem teste positivo para o COVID-19.

A infecção pelo COVID-19 pode ser transmitida da mulher grávida para seu bebê ainda por nascer (intraútero) ou recém-nascido?

Ainda não sabemos. Não há, até o momento, evidências conclusivas se uma gestante com COVID-19 pode transmitir o vírus para seu bebê durante a gravidez ou o parto. Até o momento, o vírus não foi encontrado em amostras do líquido amniótico ou leite materno analisados .

Que cuidados devem ser tomados durante a gestação?

Todas as gestantes, incluindo aquelas com confirmação ou suspeita de infecção pela COVID-19,  deverão ter cuidados durante o pré-natal, incluindo o isolamento para evitar a contaminação das outras pessoas do seu convívio. As recomendações de manutenção da distância segura das outras pessoas, cuidado higiênico com as mãos e as secreções, fluidos e fezes. Se positiva e assintomática, o confinamento domiciliar, se sintomática,  buscar a assistência médica. Dar continuidade aos cuidados de alta qualidade antes, durante e após o parto, incluindo cuidados pré-natal, neonatal, pós-natal e mental.

Pode acontecer abortamento durante a infecção pelo COVID-19?

O abortamento é uma ocorrência relativamente frequente entre as gestantes no primeiro trimestre, pelas mais diversas causas e se a paciente é sabidamente contaminada pelo COVID-19 o material eliminado pelo trabalho de abortamento, feto e placenta proveniente de pacientes infectadas, devem ser tratados como material contaminado e adotadas medidas adequadas. Se possível, testar estes tecidos para COVID-19.

Durante o pré-natal:

Gestantes que relatam contato com pacientes sintomáticos  ou que estejam apresentando sintomas gripais devem informar o médico para que o agendamento seja em horário especial e com toda a paramentação necessária ou adiar as consultas de pré-natal em 14 dias.

O rastreamento para estreptococos  deve ser feito conforme preconizado, se não foi feito, proceder a profilaxia intraparto como alternativa. É importante que a gestante proceda a vigilância do bem estar fetal fazendo o monitoramento dos movimentos fetais - a depender da idade gestacional e procurar assistência se alterado, febre persistente, dispneia dor torácica ou outro sintoma obstétrico de complicação. O exame físico de gestante com COVID-19 suspeita ou confirmada, deve ser realizada com uso de EPI (equipamento de proteção individual) apropriado.

Gestantes com relato de contato com pacientes sintomáticos ou que estejam apresentando sintomas devem adiar os exames de ultrassom em 14 dias, para observar o período de isolamento e de maior risco de transmissão. Os casos suspeitos, prováveis ou confirmados de COVID-19, deve ser avaliado o crescimento fetal e o volume de líquido amniótico, associado ao Doppler umbilical, preferencialmente com ultrassom portátil à beira do leito. Pacientes em restabelecimento da infecção ou confirmadas, porém assintomáticas, devem fazer a avaliação do crescimento fetal e o volume de líquido amniótico, associado ao Doppler umbilical, idealmente a cada 2-4 semanas.

A conduta médica no pré-natal será norteada pelos achados ultrassonográficos. As gestantes que adquiriram a infecção durante o primeiro trimestre e início do segundo, está indicado o exame morfológico detalhado entre 18 e 24 semanas. Lembrar que a desinfecção do aparelho de ultrassom também deve ser feita. A cardiotocografia como método de acompanhamento da vitalidade fetal em paciente infectada sintomáticas deve ser incluso na avaliação da vitalidade fetal nas idades gestacionais em que se aplica o método.

Gestantes contaminadas com a  COVID-19 podem ter trabalho de parto prematuro?

Sim. É um evento obstétrico que pode vir a acontecer na gestante infectada com  COVID-19. Em gestantes infectadas apresentando sinais de trabalho de parto prematuro não se recomenda a tocólise ( inibição do trabalho de parto) para administração de corticóide. Para os partos de prematuros em um paciente crítico, recomenda-se cautela quanto ao uso de corticóide pré-natal para a maturação pulmonar fetal. Deve ser considerado o uso de esteroides nestes casos,  após consenso com especialistas (infectologista, obstetra e neonatologista).

Gestantes que contraírem  COVID-19 no terceiro trimestre de gestação transmitem para seus fetos?

Não há evidências cientificas comprovando a ocorrência de transmissão vertical de mãe para bebê da infecção pelo COVID-19, quando a infecção materna se manifesta no terceiro trimestre da gestação.

 

Assistência obstétrica durante o parto:

 

Gestante com COVID-19 deve ter seu parto antecipado?

A infecção pelo COVID-19 por si só não é uma indicação para a antecipação do parto, a menos que seja necessário para melhorar a oxigenação materna, nos casos em que o estado de comprometimento clínico materno seja importante. A via de parto ( se normal ou cesariana) e o momento do nascimento devem ser individualizados, na dependência da condição clínica da gestante, idade gestacional ou condição de bem estar fetal.

Recomenda-se cautela na assistência ao parto em mulher grávida sem diagnóstico de COVID-19, mas que pode ser portadora assintomática do vírus, pois não está claro se há um risco aumentado de exposição a qualquer profissional de saúde que atenda ao parto sem EPI se a prática de puxos ativos pela grávida enquanto estiver usando uma máscara cirúrgica. A expiração forçada pode reduzir significativamente a eficácia de uma máscara na prevenção da propagação do vírus por gotículas respiratórias e o risco de contaminação das máscaras cirúrgicas se estiverem molhadas com sangue ou líquido amniótico.

Gestantes infectadas pelo COVID-19 podem ter parto normal?

Gestantes infectadas em que o trabalho de parto se inicia espontaneamente, com progresso adequado, deve ser aguardada a evolução do parto vaginal. A abreviação do segundo estágio do trabalho de parto ( expulsão fetal) através de parto vaginal instrumental deve ser considerada, pela dificuldade se a gestante manter os puxos ativos utilizando máscara, visando preservar o bem estar materno e fetal.

Que cuidados devem ser tomados durante o parto?

Qual seria a experiência de parto seguro e positivo diante de um quadro de infecção pelo COVID-19? Aquelas garantias já estabelecidas e já incorporadas pelas maternidades continuam valendo, incluindo um tratamento com respeito e dignidade; ter um(a) acompanhante de sua escolha presente durante o parto; uma boa e clara comunicação entre os funcionários da maternidade e as parturientes; durante o trabalho de parto, quando possível, ter mobilidade e posição para o parto de sua preferência. Lembrar que nos casos mais graves pode haver intensa falta de ar e até mesmo a insuficiência respiratória.

E se houver casos de suspeita ou confirmação da COVID-19 os cuidadores, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, enfim trabalhadores de saúde,  devem tomar precauções usando roupas protetoras e os famosos EPI(s) adequadas para reduzir os riscos de se contaminarem eles mesmos ou outros. Lembrar que durante o parto de uma paciente com insuficiência respiratória a indicação do parto cesárea. Quanto à vigilância do bem estar fetal durante o trabalho de parto recomenda-se a monitorização eletrônica contínua para as gestantes com infecção pelo  COVID-19 enquanto durar o trabalho de parto e cardiotocografia contínua.

O parto pode ser na banheira?

Para a proteção das equipes de saúde, partos na água devem ser evitados para pacientes com COVID-19.

E  o parto induzido?

Durante a assistência ao nascimento a indução do parto pode ser considerada quando o colo estiver favorável, mas com a atenção quanto a possibilidade de abreviação do trabalho de parto quando houver sofrimento fetal, parada de  progressão do trabalho de parto e/ou deterioração da condição materna.

Todas as gestantes com suspeita ou confirmação de infecção pelo  COVID-19 devem necessariamente serem submetidas ao parto cesariano?

Não. A OMS aconselha que o parto cesariano deve apenas ser utilizado quando obstetricamente justificado. O modo do parto deve ser individualizado e baseado nas preferências das mulheres juntamente com as indicações obstétricas (estado de bem estar materno e do feto). Cesariana de emergência deve ser realizada nas situações de choque séptico, falência orgânica aguda ou sofrimento fetal.

Gestante com a infecção pelo COVID-19 pode tomar anestesia?

Tanto a anestesia regional como geral podem ser consideradas, na dependência das condições clínicas da gestante, após consulta pré-anestésica.

Quais os cuidados no pós parto? A mãe pode ficar no quarto com o  bebê?

Sim, ela pode compartilhar o quarto com o  bebê. A mulher contaminada pelo COVID-19 assintomática ou com quadro respiratório leve pode ficar no quarto com o seu bebê em regime de alojamento conjunto. Ela deve observar os cuidados higiênicos com as mãos todas as vezes que for pegar o seu bebê, e sempre usando máscaras.

As mulheres infectadas pela COVID-19 podem amamentar?

Sim. As mulheres com a COVID-19 podem amamentar se assim o desejarem. A amamentação deve ser mantida em caso de infecção pelo Covid-19, desde que a mãe deseje amamentar e esteja em condições clínicas adequadas para fazê-lo. A mãe infectada deve ser orientada a observar as medidas apresentadas a seguir, com o propósito de reduzir o risco de transmissão do vírus através de gotículas respiratórias durante o contato com a criança, incluindo a amamentação. Elas devem praticar a etiqueta respiratória durante a amamentação, usando máscara quando disponível, máscara facial (cobrindo completamente nariz e boca) durante as mamadas e evitar falar ou tossir durante a amamentação, A máscara deve ser imediatamente trocada em caso de tosse ou espirro ou a cada nova mamada; lavar as mãos antes e após tocar o bebê ou antes de retirar o leite materno (extração manual ou na bomba extratora); rotineiramente limpar e desinfetar superfícies que tenham tocado.

A mãe pode tocar e segurar o  bebê se tiver COVID-19?

Sim. O contato próximo e a amamentação precoce exclusiva ajudam no crescimento do bebê. São cuidados fundamentais e na puérpera infectada não é diferente, com a ressalva que deve ser observado os cuidados principalmente do uso de máscaras, cuidados higiênicos com as mãos lavando-as antes e após tocar o bebê, e higienizar as superfícies mantendo-as sempre limpas. Deve ter o apoio para segurar seu bebê diretamente pele contra pele.

Se a mulher que esteja com a infecção pelo COVID-19 e se sentindo muito debilitada para amamentar o bebê diretamente, o que ela pode fazer?

Se puérpera se sente muito debilitada para amamentar diretamente o seu bebê devido à COVID-19 ou outras complicações, ela deve obter o apoio para fornecer leite materno ao seu bebê de um modo que seja possível, disponível e aceitável. Considerar a possibilidade de solicitar a ajuda de alguém que esteja saudável para oferecer o leite materno em copinho, xícara ou colher ao bebê. Isso inclui extração do leite, que pode ser manual através da massagem e expressão da mama ou com bomba de sucção. A relactação utilizada na amamentação através de uma sonda fixada ao seio materno, junto ao bico, como um canudinho, e ao sugar, o bebe suga os dois ao mesmo tempo, recebendo o leite materno ou fórmula que sai pela cânula e ao mesmo tempo estimula o mamilo, mantendo o contato materno fetal importante no ato de amamentação. A doação de leite humano é outro recurso que pode ser utilizado, por exemplo com o leite doado nos bancos de leite humano.

Fontes:

  1. https://www.isuog.org/event/coronavirus-1.html

  2. https://portal.fiocruz.br/noticia/covid-19-rblh-divulga-recomendacoes-sobre-amamentacao

  3. http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/PROFISSIONAIS_ATENCAO_SAUDE.pdf

  4. https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2020/fevereiro/11/protocolo-manejo-coronavirus.pdf

  5. https://www.acog.org/-/media/project/acog/acogorg/files/pdfs/clinical-guidance/practice-advisory/covid-19-algorithm.pdf?la=en&hash=2D9E7F62C97F8231561616FFDCA3B1A6

  6. HTTP://CRMTO.ORG.BR/IMAGES/RESOL.110_CORONA.PDF

  7. http://portal.cfm.org.br/images/PDF/2020_oficio_telemedicina.pdf

  8. https://central3.to.gov.br/arquivo/499610/

 


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